2023年9月22-23日，第二十二屆國際冷凍治療大會（ISC）在奧地利維也納舉行。此次大會以網(wǎng)絡(luò)視頻的方式連線世界各地進(jìn)行。多個國家與地區(qū)的專家學(xué)者匯聚于此，參加此次盛會。廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院徐克成總院長、牛立志院長、梁冰副院長、醫(yī)療五科劉樹鵬副主任受邀參加本次大會并作主題發(fā)言。
1972年，國際冷凍治療學(xué)會在奧地利宣告成立。經(jīng)過五十多年的發(fā)展，冷凍技術(shù)治療腫瘤已經(jīng)日趨成熟。此次大會分為學(xué)術(shù)演講和換屆選舉兩部分，就當(dāng)前冷凍治療研究在臨床應(yīng)用、基礎(chǔ)研究等諸多方面進(jìn)行分析與討論。會上，牛立志院長當(dāng)選第二十三屆國際冷凍治療學(xué)會主席。
作為國際冷凍治療學(xué)會名譽(yù)主席、第18屆國際冷凍治療學(xué)會主席，廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院徐克成總院長對來自世界各地的專家朋友們表示熱烈歡迎并預(yù)祝本次會議取得圓滿成功。他感謝ISC的成員和專家的貢獻(xiàn)，同時希望年輕一代的醫(yī)生能夠團(tuán)結(jié)一致，提高專業(yè)技能，進(jìn)一步規(guī)范和提升冷凍消融技術(shù)的發(fā)展。
在專題演講中，徐克成總院長發(fā)表題為《Is Cryoablation Effective in Prolonging Survival in Patients with Progressive Cancer？ Inspired by the Analysis of 25 Cases who Survived More than 10 Years》（冷凍消融是否有效延長進(jìn)展期癌癥患者的生存期？——來自于對25例存活10年以上的病例分析）的報告。此項研究是在8371例接受冷凍治療的患者中，挑選25例符合條件的病例。
這25例包括肝細(xì)胞癌、肝結(jié)轉(zhuǎn)移癌、非小細(xì)胞肺癌、乳腺癌和卵巢癌等，均符合以下條件：
1）均為病理確診病例，預(yù)期壽命小于1年；
2）手術(shù)后復(fù)發(fā)，或腫瘤不能切除；
3）均為進(jìn)展期，常規(guī)治療失敗者；
4）僅僅接受冷凍消融治療；
5）接受冷凍治療后存活10年及以上。
研究分析發(fā)現(xiàn)這25例中，腫瘤緩解率為CR有15例（60%），PR有7例（28%），SD有3例（12%）。其中，64%的患者存活10—15年，36%的患者存活16年或以上。至今仍有72%的人活著。
▲一次冷凍消融后的長期緩解。患者腫瘤單獨行冷凍消融術(shù)后病灶消失，患者長期無病生存，這樣的患者并不多見。有3種情況。
▲反復(fù)冷凍消融后長期緩解。冷凍消融后患者的腫瘤經(jīng)歷了短期緩解，很快復(fù)發(fā)，再次冷凍，然后緩解，這是重復(fù)幾次或更多次。最后，患者保持無進(jìn)展?fàn)顟B(tài)或“帶癌生存”多年。到目前為止，幸存者基本上屬于這種類型，共13例。
▲長期緩解后反復(fù)復(fù)發(fā)。接受冷凍治療后長期緩解多年，通常8-10年后復(fù)發(fā)，然后冷凍治療，好轉(zhuǎn)，復(fù)發(fā)，再冷凍，如此反復(fù)多次。在這次隨訪中死亡的病例大多數(shù)屬于這種類型，發(fā)現(xiàn)有9例。
▲不斷冷凍，不斷緩解。每次冷凍消融后緩解幾個月后，又出現(xiàn)新的腫瘤腫塊，然后再次冷凍，然后再次緩解，如此反復(fù)，“帶癌生存”很長一段時間。見3例。
冷凍消融誘導(dǎo)的微環(huán)境重塑和腫瘤特異性T細(xì)胞的擴(kuò)張也表現(xiàn)為腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）的表達(dá)。與熱消融技術(shù)使腫瘤抗原變性不同，快速冷凍腫瘤可以保留潛在的腫瘤相關(guān)抗原（TAAs）；與切除相比，冷凍消融引起的腫瘤特異性TIL反應(yīng)較強(qiáng)，提示抗腫瘤作用可預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。基于已有的理論與實踐，徐克成總院長提出冷凍消融能有效延長晚期腫瘤患者的生存期，而這種作用可能與冷凍免疫的遠(yuǎn)距離效應(yīng)有關(guān)。
作為第23屆國際冷凍治療學(xué)會主席，亞洲冷凍治療學(xué)會副主席，牛立志院長作了題為《Cryoablation for Lung Cancer》（肺癌冷凍消融術(shù)）的報告。冷凍消融在早期甚至晚期肺癌中得到越來越多的應(yīng)用。相較于熱消融如射頻、微波消融等，冷凍消融是利用低溫使病變組織快速降溫來破壞細(xì)胞，引起細(xì)胞壞死或凋亡，從而達(dá)到治療目的。可以有效消融肺部的腫瘤，尤其對于肺部腫瘤相對中央或緊密靠近或侵入到縱隔或胸壁的，更具有優(yōu)勢。
此外，冷凍消融的雙探針法可使磨玻璃肺結(jié)節(jié)（GGO）固定，提高了小肺癌冷凍消融的準(zhǔn)確性、成功率和效率。當(dāng)冷凍冰球邊緣大于瘤體邊緣1.0 cm更能讓結(jié)節(jié)獲得滿意的臨床效果。而經(jīng)過大量的研究與實踐，三循環(huán)冷凍消融針對肺消融進(jìn)行了優(yōu)化，并被證明具有較低的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。冷凍消融的優(yōu)勢包括在CT期間具有良好的可視化性，并且能夠減輕疼痛，且術(shù)后可以繼續(xù)聯(lián)合放化療、免疫治療，是一種安全可行的方法。
梁冰副院長作了《Cryoablation for liver tumors and complication prevention》（肝癌的冷凍消融治療及并發(fā)癥的預(yù)防）主題報告。每年有八十多萬人因肝癌死亡、中國的肝癌患者占全球一半以上，是中國癌癥患者死亡的第二大原因。除了原發(fā)性肝癌，肝臟是轉(zhuǎn)移瘤常見部位之一。傳統(tǒng)的治療仍以手術(shù)切除為主，但大多數(shù)患者一發(fā)現(xiàn)即為中晚期，或因高齡、合并其他疾病導(dǎo)致無法手術(shù)，只有少數(shù)人有機(jī)會手術(shù)或接受肝移植。
幾項隨機(jī)對照試驗結(jié)果表明，手術(shù)切除和局部消融術(shù)對小肝癌的長期結(jié)果相當(dāng)，并能通過補(bǔ)充消融術(shù)或挽救性手術(shù)有效提高患者的總生存期。而對于拒絕原發(fā)性小肝癌手術(shù)者，心肺功能不全或者不適合手術(shù)的老年人，合并重癥肝炎、肝硬化、肝功能差、不能耐受手術(shù)切除那些具有巨大或多個腫塊或難以手術(shù)切除的復(fù)發(fā)性腫瘤，術(shù)后尖端有殘留肝癌或腫瘤殘留物的人，可選擇冷凍消融術(shù)。
肝臟穿刺消融的并發(fā)癥是臨床的突出問題，主要并發(fā)癥如發(fā)熱、食欲不振、局部疼痛、氣胸/血胸/大量胸腔積液、肝破裂、腹腔出血、寒戰(zhàn)、心律不齊等。因此做好充分的術(shù)前評估和準(zhǔn)備、精確的術(shù)中指導(dǎo)、精細(xì)的穿刺、合理的進(jìn)針和術(shù)中術(shù)后的實時監(jiān)測，可有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。
此外，研究發(fā)現(xiàn)，冷凍消融不僅可以控制原發(fā)腫瘤，還可以產(chǎn)生誘發(fā)特異性或非特異性抗腫瘤反應(yīng)，產(chǎn)生“遠(yuǎn)隔效應(yīng)”。隨著近年來免疫檢查點抑制劑PD-1/PD-L1、CAR-T等新型抗腫瘤免疫療法的出現(xiàn)，免疫療法成為腫瘤治療的新方向。大量的臨床應(yīng)用提示了肝癌的冷凍消融與放化療、免疫治療相結(jié)合有著積極的效果，尤其是與免疫治療聯(lián)合，如通過使用免疫激活劑生產(chǎn)“原位腫瘤疫苗”來增強(qiáng)全身抗腫瘤的免疫反應(yīng)，達(dá)到抑制殘留腫瘤與復(fù)發(fā)的目的。
醫(yī)療五科劉樹鵬副主任作了題為《乳腺腫瘤冷凍消融進(jìn)展》的主題演講。乳腺癌目前已成為全球女性發(fā)病率第一位的惡性腫瘤。隨著影像技術(shù)的發(fā)展以及早期篩查的推廣，早期乳腺癌的檢出率逐漸增高，目前乳腺腫瘤外科治療趨向于采用保乳根治手術(shù)。但隨著患者對形象、美觀的要求提高，保乳根治術(shù)仍會造成一定損傷，影響美觀，因此乳腺腫瘤冷凍消融逐漸應(yīng)用于早期乳腺腫瘤的治療中。
臨床研究顯示，早期乳腺癌冷凍消融后的復(fù)發(fā)率約2.06%，這和保乳手術(shù)結(jié)果類似。與傳統(tǒng)治療方式相比，冷凍消融具備操作簡單、損傷小、并發(fā)癥少、不破壞外觀、疼痛輕微和恢復(fù)快等優(yōu)點。近幾年的臨床研究結(jié)果推薦，對于luminal A型、淋巴結(jié)陰性、病理是原位癌或?qū)Ч馨?lt;1.5cm單灶的乳腺癌，冷凍消融術(shù)是不錯的選擇。而對于浸潤性乳腺癌，冷凍消融也可作為有效的姑息治療手段。
冷凍消融引起的免疫效應(yīng)此前也被一些臨床前期動物模型和臨床病例所證實。如Sabel教授在冷凍消融小鼠乳腺癌實驗中發(fā)現(xiàn)：冷凍消融可誘導(dǎo)TDLN中的腫瘤特異性T細(xì)胞反應(yīng)并增加系統(tǒng)NK細(xì)胞活性，這與腫瘤在再次攻擊時的排斥反應(yīng)有關(guān)。與手術(shù)切除相比，冷凍消融產(chǎn)生腫瘤特異性免疫反應(yīng)可以根除全身微轉(zhuǎn)移，改善預(yù)后。
此外，冷凍消融可以聯(lián)合免疫治療并加強(qiáng)免疫反應(yīng)效應(yīng)。初步研究數(shù)據(jù)顯示冷凍消融和免疫療法之間具有良好的協(xié)同作用。而在冷凍消融與免疫和靶向治療乳腺腫瘤的研究發(fā)現(xiàn)，所有不良反應(yīng)都是可控和可接受的。三聯(lián)療法不僅取得了較好的臨床療效，而且改善了患者的生活質(zhì)量，降低了循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）水平，降低了癌胚抗原（CEA）和癌抗原15-3（CA15-3）的表達(dá)，增強(qiáng)了免疫功能。當(dāng)然，如何確定冷凍消融的合適條件，提高綜合治療療效以及減少治療相關(guān)毒性，仍是當(dāng)前臨床研究的主要方向。
如今，我國的冷凍技術(shù)在世界已具有領(lǐng)先地位。在廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院，冷凍治療腫瘤已積累了豐富的經(jīng)驗，吸引了來自世界各地的病人。先后獲國際冷凍治療學(xué)會“世界冷凍治療特別貢獻(xiàn)獎”、世界腫瘤介入大會“杰出貢獻(xiàn)獎”、中國腫瘤微創(chuàng)治療學(xué)術(shù)大會“杰出貢獻(xiàn)獎”等。未來，廣州復(fù)大腫瘤醫(yī)院將繼續(xù)緊跟醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，竭誠為腫瘤患者提供更好的治療。
